Impacts of the 2017 Brazilian National Primary Care Policy on public primary health care in Rio de Janeiro, Brazil / Os impactos da Política Nacional de Atenção Básica de 2017 sobre a atenção primária pública no Rio de Janeiro, Brasil / Impactos de la Política Nacional de Atención Primaria 2017 en la atención primaria pública en Río de Janeiro, Brasil

In 2017, in a scenario of financial restrictions caused by an economic crisis in Brazil, a new primary health care policy promoted changes in the way different primary health care models were prioritized and implemented, with possible negative effects on the access to primary health care. This study aims to investigate if the 2017 Brazilian National Primary Care Policy (PNAB) negatively affected the primary care organization based on the Family Health Strategy (FHS) model and on the access to public primary care services in the city of Rio de Janeiro. The annual averages and the pre- and post-2017 averages of 15 variables were analyzed to identify possible trend breaks in 2017. A Bayesian structural time series model was used to determine the differences between actual and predicted post-2017 averages of each variable. The data were obtained via the Brazilian Health Informatics Department (DATASUS), the Department of Informatics of the Brazilian Unified National Health System. The annual average of family health teams was 1,179.9 teams, in 2017, and 788.8 teams in 2020, while the annual average of equivalent family health teams was 163.6, in 2017, and 125.4, in 2020. The actual post-2017 average of 989.3 family health teams (p = 0.004) was 16.7% lower than the predicted post-2017 average of 1,187.4 teams. In total, 62.6% and 40.5% of the population in Rio de Janeiro were covered by the FHS in 2017, and 2020, respectively. The provision of public primary care services decreased after 2017. Results show a deterioration of the FHS in Rio de Janeiro after 2017 and no increase in the traditional primary care model. Access to public primary care services reduced in the same period.

Em 2017, dentro de um cenário de restrições financeiras provocadas por uma crise econômica no Brasil, uma nova política de atenção primária em saúde introduziu mudanças na maneira que diferentes modelos de atenção primária eram priorizados e implementados, com possíveis efeitos negativos no acesso à atenção primária. O estudo teve como objetivo investigar se a Política Nacional de Atenção Básica de 2017 teve impacto negativo sobre a organização da atenção primária baseada no modelo da Estratégia Saúde da Família (ESF) e no acesso aos serviços de atenção primária no Município do Rio de Janeiro. Foram analisadas as médias anuais e as médias pré- e pós-2017 de 15 variáveis para identificar possíveis quebras de tendência em 2017. Foi usado um modelo bayesiano de séries temporais estruturais para determinar as diferenças entre as médias pós-2017 reais e previstas para cada variável. Os dados foram obtidos do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). O número anual médio de equipes de saúde da família foi 1.179,9 em 2017 e 788,8 em 2020, enquanto a média anual de equivalentes de equipes de saúde da família foi 163,6 em 2017 e 125,4 em 2020. A média pós-2017 real de 989,3 equipes de saúde da família (p = 0,004) foi 16,7% mais baixa que a média pós-2017 prevista, de 1.187,4 equipes. A cobertura da população do Rio de Janeiro pela ESF era 62,6% em 2017, caindo para 40,5% em 2020. A prestação de serviços públicos de atenção primária caiu depois de 2017. Os resultados demonstram a deterioração da ESF no Rio de Janeiro depois de 2017, sem nenhum aumento no modelo tradicional de atenção primária. O acesso aos serviços públicos de atenção primário diminuiu durante o mesmo período.

En 2017, en un escenario de restricciones financieras causadas por una crisis económica en Brasil, la nueva política nacional de atención primaria promovió cambios, con el fin de que se priorizaran e implementaran diferentes modelos de atención primaria, con posibles efectos negativos en el acceso a la atención primaria en salud. El objetivo de este estudio fue investigar si la Política Nacional de Atención Primária de 2017 tuvo un impacto negativo en la organización de la atención primaria, basada en el modelo de Estrategia de Salud Familiar (ESF), y en el acceso a los servicios públicos de atención primaria en la ciudad de Río de Janeiro. Se analizaron los promedios anuales y los pre- y post-2017 promedios de 15 variables para identificar posibles rupturas de tendencia en 2017. Se usó uno modelo Bayesiano estructural de series temporales para determinar las diferencias entre los promedios actuales y previstos post-2017 de cada variable. Los datos se obtuvieron mediante el Departamento de Informática del Sistema Único de Salud (DATASUS). El promedio anual de equipos de salud familiar fue 1.179,9 equipos en 2017 y 788,8 equipos en 2020, mientras que el promedio anual de los equipos equivalentes familiares fue 163,6 en 2017 y 125,4 en 2020. El promedio actual post-2017 de 989,3 equipos de salud familiares (p = 0,004) fue un 16,7% más bajo que el promedio previsto post-2017 de 1.187,4 equipos. El porcentaje de población en Río de Janeiro cubierto por la ESF fue 62,6% en 2017 y 40,5% en 2020. La provisión de servicios públicos de atención primaria se redujo después de 2017. Los resultados demostraron el deterioro de la ESF en Río de Janeiro después 2017 y no hubo incrementos en el modelo de atención primaria tradicional. El acceso a los servicios de atención primaria pública decayó en el mismo periodo.

O espírito de um sobrevivente / The survivor's spirit / El espíritu de un sobreviviente

Em 2018, o Sistema Único de Saúde (SUS) completou 30 anos de sua criação no Brasil. Embora reúna muitas conquistas nessas três décadas, o SUS hoje enfrenta novos desafios, impostos pela agenda liberal e conservadora em curso no país. Nesse contexto, o documentário O Espírito de 45 (2013), dirigido por Ken Loach, que destaca a criação do Serviço Nacional de Saúde (National Health Service - NHS), no Reino Unido, é um filme salutar. Tendo a cidadania e o bem comum como grandes temas, a obra mostra como é possível, revisitando o passado, despertar o espírito combativo em defesa de uma sociedade mais justa e solidária, que privilegie o bem-estar da população em lugar do lucro e que aponte caminhos para a defesa do SUS, enquanto uma conquista do povo brasileiro.

In 2018, the SUS ­ Sistema Unificado de Saúde (Unified Health System) celebrated the 30th anniversary of its setting up in Brazil. Despite its many achievements in these three decades, nowadays SUS faces new challenges which were imposed by a liberal and conservative agenda ongoing in the country. In this context, the documentary The Spirit of '45 (2013), directed by Ken Loach, which highlights the creation of the National Health Service (NHS) in the United Kingdom, is a very important film. Addressing citizenship and the common good as major themes, the movie shows how it is possible by revisiting the past to awaken the combative spirit in favour of a fairer and more solidary society, in order to prioritize the population's wellbeing instead of the profit and to point out ways to defend SUS as an achievement of the Brazilian people.

En 2018, el SUS ­ Sistema Único de Saúde (Sistema Único de Salud) completó 30 años de su creación en Brasil. Aunque haya tenido muchos logros en estas tres décadas, el SUS enfrenta hoy nuevos desafíos, impuestos por la agenda liberal y conservadora en curso en el país. En este contexto, la película documental The Spirit of '45 (2013), en la versión brasileña, O Espírito de 45, de Ken Loach, que destaca la creación del Servicio Nacional de Salud (National Health Service ­ NHS); en el Reino Unido, es un buen ejemplo. Con la ciudadanía y el bien común como temas principales, la producción muestra como es posible, reviviendo el pasado, despertar el espíritu combativo en defensa de una sociedad más justa y solidaria, que privilegie el bienestar de la población en lugar de losbeneficios lucrativos, y señale formas de defender el SUS, como un logro del pueblo brasileño.

Neoliberalism in Latin America: effects on health system reforms / Neoliberalismo na América Latina: efeitos nas reformas dos sistemas de saúde

ABSTRACT OBJECTIVE To analyze the recommendations of international organizations based on the Washington Consensus on health system reforms of selected countries in Latin America and the Caribbean in the 1980s and 1990s and to investigate the effects of the competitive market logic on public action in the health system. METHODS Comparative analysis of the characteristics of health system reforms conducted in the 1980s and 1990s, still seen in Brazil, Argentina, Chile, Colombia, Mexico and Peru. Data were collected by documental analysis and literature review. The systems were described based on the characteristics of: co-payment, privatization mechanisms, decentralization, fragmentation of the system, integration of funding sources and coverage of the population (universal or segmented). RESULTS The reforms were implemented differently, worsening inequalities in health service delivery systems. Changes related to the neoliberal idea of transforming public action in the direction of private logic point to the predominance of competition rules and the reduction in economic costs in all countries analyzed, contrary to the logic of universal health systems. CONCLUSION The reduction in economic costs, the fragmentation of systems and inequalities in the provision of health services, among others, may mean other future costs resulting from low protection to the population's health. A striking and multidimensional counter-reform is essential to make health a right of all again, in a solidarity system that can lead to the reduction in inequalities and a more democratic society.

RESUMO OBJETIVO Analisar as recomendações dos organismos internacionais pautadas no Consenso de Washington para as reformas dos sistemas de saúde de países selecionados da América Latina e Caribe nas décadas de 1980 e 1990 e investigar os efeitos da lógica concorrencial de mercado sobre a ação pública nos sistema de saúde. MÉTODOS Análise comparada de características das reformas dos sistemas de saúde realizadas nas décadas de 1980 e 1990, presentes até o momento no Brasil, Argentina, Chile, Colômbia, México e Peru. Os dados foram coletados por análise documental e revisão de literatura. Os sistemas foram descritos quanto às características de: copagamento, mecanismos de privatização, descentralização, fragmentação do sistema, integração das fontes de financiamento e cobertura da população (universal ou segmentada). RESULTADOS As reformas foram implementadas de forma variada, aprofundando desigualdades nos sistemas de prestação de serviços de saúde. As mudanças, ao serem relacionadas à ideia neoliberal de transformar a ação pública na direção da lógica privada, apontam para o predomínio das regras da concorrência e da redução dos custos econômicos em todos os países analisados, contrariando a lógica dos sistemas universais de saúde. CONCLUSÃO A redução dos custos econômicos, a fragmentação dos sistemas e as desigualdades na prestação de serviços de saúde, entre outros, poderão significar outros custos futuros decorrentes da baixa proteção à saúde da população. É imprescindível uma contrarreforma contundente e multidimensional, que retome a saúde como direito de todos, em um sistema solidário que possa levar à redução das desigualdades e a uma sociedade mais democrática.

Socioeconomic inequalities in access barriers to seeking health services in four Latin American countries / Las desigualdades económicas que representan obstáculos para buscar servicios de salud en cuatro países de América Latina / Desigualdades socioeconômicas no acesso a serviços de saúde em quatro países da América Latina

ABSTRACT Objective. To present summary measures of socioeconomic inequalities in access barriers to health services in Colombia, El Salvador, Paraguay, and Peru. Methods. This cross-sectional study used data from nationally - representative household surveys in Colombia, El Salvador, Peru, and Paraguay to analyze income-related inequalities in barriers to seeking health services. Households that reported having a health problem (disease/accident) and not seeking professional health care were considered to be facing access barriers. The measures of inequality were the slope index of inequality and relative index of inequality. Results. Inequality trends were mixed across the four countries. All showed improvement, but large inequality gaps persisted between the highest and lowest income quintiles, despite health care reforms. Relative inequality gaps were highest in Colombia (60%), followed by Paraguay (30%), Peru (20%), and El Salvador (20%). Conclusions. The effect of national policy initiatives on equity to accessing health services should be the object of future analysis. There is also a need for research on national and regional monitoring of access barriers and explanatory factors for why people do not seek care, even when having a health problem.(AU)

RESUMEN Objetivo. Presentar algunas mediciones de las desigualdades socioeconómicas que representan obstáculos para el acceso a los servicios de salud en Colombia, El Salvador, Paraguay y Perú. Métodos. En este estudio transversal se tomaron datos de encuestas realizadas en hogares representativas a nivel nacional en Colombia, El Salvador, Perú y Paraguay. Mediante estos datos se analizaron las desigualdades en los ingresos como obstáculos para recurrir a los servicios de salud. Los hogares donde se informó algún problema de salud (enfermedad o accidente) y sus habitantes no recurrieron a ningún tipo de atención profesional fueron considerados como población que enfrenta obstáculos para acceder a estos servicios. Para medir la desigualdad se usó el índice de desigualdad de la pendiente y el índice relativo de desigualdad. Resultados. Las tendencias de desigualdad fueron divergentes entre estos países. Se observó un grado de avance en cada país, aunque subsistieron grandes brechas entre el quintil de ingresos superiores y el inferior, a pesar de que hubo reformas en la atención de salud. Las brechas en cuanto al índice relativo de desigualdad fueron más elevadas en Colombia (60%), seguido de Paraguay (30%), Perú (20%) y El Salvador (20%). Conclusiones. La repercusión que tienen las iniciativas de política nacional sobre la igualdad de acceso a los servicios de salud debería ser objeto de análisis en un futuro. Asimismo, es necesario que se realicen investigaciones en cuanto al seguimiento a nivel nacional y regional de los obstáculos al acceso a los servicios de salud y los factores explicativos que indiquen porqué las personas no acuden a los servicios incluso cuando presentan un problema de salud.(AU)

RESUMO Objetivo. Apresentar indicadores das desigualdades socioeconómicas no acesso aos serviços de saúde na Colombia, El Salvador, Paraguai e Peru. Métodos. Este estudo transversal utilizou dados de pesquisas domiciliares representativas da realidade nacional na Colómbia, El Salvador, Peru e Paraguai com o objetivo de analisar as desigualdades relacionadas a renda no acesso aos serviços de saúde. Os domicílios que relataram a presença de um problema de saúde (doença/acidente) e nao buscaram cuidados de saúde profissionais foram considerados como domicílios que apresentavam barreiras no acesso aos serviços de saúde. Os indicadores de desigualdade foram o indice absoluto de desigualdade (slope index of inequality, SII) e o indice relativo de desigualdade. Resultados. As tendencias relativas a desigualdade foram mistas nos quatro países. Todos apresentaram melhorias, mas ainda persistem grandes disparidades entre os quintis com renda mais alta e mais baixa, apesar das reformas nos sistemas de saúde. A desigualdade relativa foi mais elevada na Colómbia (60%), seguida do Paraguai (30%), Peru (20%) e El Salvador (20%). Conclusões. O efeito das iniciativas políticas nacionais sobre a equidade no acesso aos serviços de saúde deve ser o tema de análises futuras. Também é preciso pesquisar o monitoramento nacional e regional das barreiras no acesso aos serviços e os fatores que explicam por que as pessoas nao buscam cuidados de saúde, mesmo quando apresentam um problema de saúde.AU)

A reforma da atenção primária à saúde em Portugal, 2005-2018: o futuro e os desafios da maturidade / Primary health care reform in Portugal, 2005-2018: the future and challenges of coming of age / La reforma de la atención primaria de salud en Portugal, 2005-2018: su futuro y sus desafíos ante la madurez

Resumo: Com o intuito de reformar a atenção primária à saúde (APS), o Ministério da Saúde planejou uma mudança que teve o seu avanço no período entre 2005 e 2006, e que se desenvolve até aos nossos dias. O objetivo deste artigo é enquadrar a reforma da APS em Portugal por diferentes fases de desenvolvimento, utilizando o modelo de fluxos múltiplos de Kingdon para refletir sobre a evolução do processo reformador e o seu futuro, na perspetiva do processo que busca alcançar o acesso universal à saúde. Como metodologia de trabalho, utiliza-se o estudo documental e de caso, de orientação qualitativa e com dimensões avaliativas. O estudo baseou-se em material publicado, nacional e internacionalmente, sobre a APS em Portugal. O modelo de fluxos múltiplos de Kingdon é utilizado para explicar o desenvolvimento concreto e contextual das políticas iniciadas durante a reforma da APS. Foram identificadas três fases da reforma, cada uma com duração de cerca de 5 anos: na primeira, a partir de 2005, surgiram as unidades de saúde familiar de constituição voluntária. Na segunda fase, iniciada em 2010, houve a consolidação do modelo. Em uma terceira fase, desde 2015 e que ainda acontece, há o amadurecimento do modelo, aproveitando o final da crise financeira, mas ainda suportando as suas sequelas. Os três ciclos de reforma representam três períodos distintos de coerência da coalizão que o empreendedor político foi capaz de estabelecer, cujas janelas de oportunidade para a mudança, internamente construídas, foram sobejamente influenciadas por fatores externos. Assinala-se a contribuição que a reforma da APS deu para a melhoria do estado de saúde da população portuguesa.

Abstract: In order to reform Portugal's primary health care (PHC), the Ministry of Health planned a change that was launched in 2005 and 2006, and which is still under way today. This article aims to analyze PHC reform in Portugal according to different phases in its development, using Kingdon's multiple streams model to reflect on the evolution in the reform process and its future, from the perspective of a process that seeks to achieve universal access to health. The working methodology was a document and case study with a qualitative approach and evaluative dimensions. The study was based on material on PHC in Portugal, published both in Portugal and elsewhere. Kingdon's multiple streams model was used to explain the actual and contextual development of policies implemented during the PHC reform. Three phases were identified in the reform, each lasting about five years. The first phase, starting in 2005, featured family health units with a voluntary basis. The second phase began in 2010, with the model's consolidation. In the third phase, since 2015 and still under way, the model came of age, benefiting from the end of the financial crisis but still suffering from its effects. The three reform cycles represent three distinct periods with consistency in the coalition that the policymaker was able to establish, in which the windows of opportunity for internally built change were heavily influenced by external factors. The article identifies the contribution by PHC reform to improvement of the Portuguese population's health status.

Resumen: Con el fin de reformar la atención primaria de salud (APS), el Ministerio de Salud planificó una transformación que tuvo su arranque durante el período entre 2005 y 2006, y que se desarrolla hasta nuestros días. El objetivo de este artículo es enmarcar la reforma de la APS en Portugal dentro de diferentes fases de desarrollo, utilizando el modelo de flujos múltiples de Kingdon, con el fin de reflexionar sobre la evolución del proceso reformador y su futuro, desde la perspectiva del proceso que pretende alcanzar el acceso universal a la salud. Como metodología de trabajo, se utiliza el estudio documental y de caso, de orientación cualitativa y con dimensiones evaluativas. El estudio se basó en el material publicado, nacional e internacionalmente, sobre la APS en Portugal. El modelo de flujos múltiples de Kingdon se utiliza para explicar el desarrollo concreto y contextual de las políticas puestas en marcha durante la reforma de la APS. Se identificaron tres fases de la reforma, cada una con una duración de cerca de 5 años: en la primera fase, a partir de 2005, surgieron las unidades de salud familiar de constitución voluntaria. En la segunda fase, iniciada en 2010, se produce la consolidación del modelo. En una tercera fase, desde 2015 y que todavía transcurre, se produce la madurez del modelo, aprovechando el final de la crisis financiera, pero todavía soportando sus secuelas. Los tres ciclos de reforma representan tres períodos distintos de coherencia de la asociación que el emprendedor político fue capaz de establecer, cuyas ventanas de oportunidad para el cambio, internamente construido, fueron influenciadas sobradamente por factores externos. Asimismo, se señala la contribución que la reforma de la APS significó para la mejora del estado de salud de la población portuguesa.

Políticas de salud bucal en Colombia. Tendencias y puntos críticos para la garantía del derecho a la salud / Oral health policies in Colombia. Trends and critical issues for ensuring the right to health / Políticas de saúde bucal na Colômbia. Tendências e questões críticas para garantir o direito à saúde

Antecedentes: En Colombia, la salud bucal se incorporó como contenido de la atención en el sistema de salud a partir de la Ley 100 de 1993. Este cambio modificó la forma liberal del ejercicio profesional, que fue predominante desde su origen. Objetivo: caracterizar y analizar críticamente las políticas de salud bucal en Colombia en el periodo 1994-2017, respecto a la universalidad, la integralidad y la equidad. Análisis de la política: Se realizó una revisión descriptiva que incluyó normas, documentos técnicos, artículos científicos y de opinión. Se utilizó un enfoque histórico hermenéutico y una lectura crítica para interpretar las políticas, clasificadas en relación a la atención individual, la salud pública, y la formación y ejercicio profesional. Conclusiones: la atención odontológica en el sistema de salud incluye un conjunto amplio de procedimientos y tecnologías; sin embargo, la cobertura de la atención es baja y la inversión es insuficiente para garantizar la universalidad. Se identificaron políticas relacionadas con la adopción de medidas preventivas poblacionales, la vigilancia epidemiológica, el desarrollo de estudios poblacionales, la implementación de acciones colectivas en entornos y más recientemente, la formulación de políticas públicas territoriales; sin embargo, las políticas no tienen una clara articulación entre sí, y de estas con la atención individual. Las políticas relacionadas con la formación y el ejercicio laboral están orientadas por el mercado y la capacidad reguladora del Estado es débil. El desarrollo de políticas públicas en salud bucal es incipiente y desarticulado. Se requiere un mayor impulso a la investigación en este campo.

Background: In Colombia, oral health was incorporated as content of care in the health system, starting with Law 100 of 1993. This change modified the liberal form of professional practice that prevailed since the origin of the dental profession in the country. Purpose: characterize and critically analyze oral health policies in Colombia in the period 1994-2017, with respect to universality, integrality and equity. Policy analysis: A descriptive review was carried out that included standards, technical documents, scientific and opinion articles. A historical hermeneutic approach and a critical reading were used to interpret the policies, classified in relation to individual attention, public health, and professional training and practice. Conclusions: The contents of dental care in the health system include a broad set of procedures and technologies; however, coverage of care is low, and investment is insufficient to guarantee universality. We identified policies related to preventive population measures, epidemiological surveillance, the development of population studies, the implementation of collective actions in everyday life environments and, more recently, the formulation of territorial public policies; however, these policies do not have a clear articulation with each other, and of these with the processes of individual attention. The policies related to the training and work practice of dentistry are market oriented, with a weak regulatory capacity of the State. The development of public policies in oral health is incipient and disarticulated. A greater boost to research in this field is necessary.

Antecedentes: Na Colômbia, a saúde bucal foi incorporada como conteúdo de cuidado no sistema de saúde, a partir da Lei 100 de 1993. Essa mudança modificou a forma liberal de prática profissional que prevaleceu desde a origem da profissão odontológica no país. Objetivo: caracterizar e analisar criticamente as políticas de saúde bucal na Colômbia no período 1994-2017, no que diz respeito à universalidade, integralidade e eqüidade. Análise de políticas: Foi realizada uma revisão descritiva que incluiu normas, documentos técnicos, artigos científicos e de opinião. Utilizou-se uma abordagem histórico-hermenêutica e uma leitura crítica para interpretar as políticas, classificadas em relação à atenção individual, saúde pública e formação e prática profissional. Conclusões: O conteúdo do atendimento odontológico no sistema de saúde inclui um amplo conjunto de procedimentos e tecnologias; no entanto, a cobertura de atendimento é baixa e o investimento é insuficiente para garantir a universalidade. Foram identificadas políticas relacionadas a medidas preventivas da população, vigilância epidemiológica, desenvolvimento de estudos populacionais, implementação de ações coletivas em ambientes de vida cotidiana e, mais recentemente, a formulação de políticas públicas territoriais; no entanto, essas políticas não têm uma articulação clara entre si e, com elas, os processos de atenção individual. As políticas relacionadas à formação e prática de trabalho da odontologia são orientadas para o mercado, com fraca capacidade reguladora do Estado. O desenvolvimento de políticas públicas em saúde bucal é incipiente e desarticulado. Um maior impulso para a pesquisa neste campo é necessário.

La atención primaria de salud como fundamento de la reforma de salud salvadoreña / Primary health care as the foundation for Salvadorian health system reform / Atenção primária à saúde como pilar da reforma da saúde em El Salvador

RESUMEN Desde la Declaración de Alma-Ata, y durante sus 40 años de vigencia, la atención primaria de salud (APS) se ha convertido en uno de los fundamentos de la reforma de salud salvadoreña iniciada en el 2010. Los valores, principios y elementos de la APS han sido una pieza esencial de su diseño e implementación para alcanzar logros importantes en la salud. La gratuidad y la ampliación de la cobertura, el ordenamiento de los niveles de atención, el impulso a la promoción de la salud y la voluntad política se identifican como factores que han permitido la mejora de los indicadores sanitarios, pero no de manera aislada, sino integrados a un proceso de transformación junto a otros programas sociales, que han abonado a la reducción de la pobreza y a la disminución de las desigualdades; estos, a su vez, han contribuido a la mejora de los indicadores de salud. La reforma de salud debe superar las dificultades actuales que enfrenta, como la deslegitimización frente a la opinión pública, la concepción biologicista de la "buena medicina" y superar aspectos negativos de su gestión como el presupuesto de salud insuficiente y desigual, las condiciones laborales precarias para el personal de salud, el trato deshumanizado y la baja calidad de los servicios. El avance de la reforma estará condicionado a su capacidad de reinventarse, superar las contradicciones que ha generado e ir al encuentro de las necesidades de los trabajadores de salud y la ciudadanía.

ABSTRACT The Declaration of Alma-Ata on primary health care (PHC), issued 40 years ago, has become one of the foundations of El Salvador's health system reform, launched in 2010. The values, principles, and elements of PHC have been an essential piece in the design and implementation of the reform, aimed at achieving significant advances in health. Free services and the expansion of coverage, the organization of the levels of care, the encouragement of health promotion, and political will are identified as facilitating factors in the improvement of health indicators, a phenomenon that has not occurred in isolation but, rather, as part of a process of change involving other social programs that has helped to reduce poverty and inequality; this, in turn, has contributed to the improvement of health indicators. Health system reform must overcome its current challenges, such as its lack of legitimacy in the eyes of the public and the biologistical concept of "good medicine," as well as negative aspects of management, such as an inadequate and unequal health budget, poor working conditions for health personnel, impersonal care, and poor-quality services. The progress of the reform will be determined by its capacity for reinvention and its ability to overcome the conflicts it has generated and identify the needs of health workers and citizens alike.

RESUMO Da sua origem na Declaração de Alma-Ata e nos seus 40 anos de existência, a atenção primária à saúde (APS) se consolidou como um dos pilares da reforma da saúde de El Salvador iniciada em 2010. Os valores, os princípios e os elementos da APS são peças fundamentais do planejamento e implementação para o alcance de grandes conquistas em saúde. Gratuidade, expansão da cobertura, organização dos níveis de atenção, incentivo à promoção da saúde e vontade política são identificados como fatores que vêm possibilitando melhorar os indicadores de saúde. Não se trata de um efeito isolado, mas integrado a um processo de transformação junto com outros programas sociais que têm contribuído para reduzir a pobreza e as desigualdades. Isso, por sua vez, ajuda a melhorar os indicadores de saúde. A reforma da saúde precisa superar as atuais dificuldades como a deslegitimização perante a opinião pública e a concepção biologicista de "boa medicina" e enfrentar as deficiências administrativas e de gestão como um orçamento de saúde insuficiente e desigual, condições de trabalho precárias para os profissionais da saúde, o trato desumanizado e a baixa qualidade dos serviços. O avanço da reforma está condicionado à capacidade de reinventar-se, superar as contradições geradas e atender as necessidades dos profissionais da saúde e da sociedade.

Equipes de referência: contribuições para o trabalho em saúde mental / Teams reference: contributions to work in mental health / Equipos de referencia: contribuciones al trabajo en salud mental

O objetivo deste artigo é compreender a organização do arranjo equipe de referência em saúde mental na perspectiva dos profissionais do Centro de Atenção Psicossocial. Realizou-se uma pesquisa de abordagem qualitativa com a utilização do referencial teórico-metodológico da avaliação de quarta geração. A coleta de dados ocorreu em 2011 e 2014 por meio de observações de campo, entrevistas semiestruturadas e grupo de reciclagem de dados com os profissionais do CAPS II de Santa Catarina. Na análise dos dados, utilizou-se a Análise Temática. Os resultados demonstram que a conformação em equipes de referência facilita um modo de trabalho interdisciplinar e de responsabilização dos profissionais pelo cuidado em saúde. Para a sustentação desse arranjo, são necessários encontros regulares no espaço das reuniões de equipe, bem como a articulação com o território por intermédio do matriciamento. A conformação em equipe de referência facilita a organização do serviço, promovendo a construção de projetos terapêuticos singulares mais efetivos.

The objective of this article is to understand the organization of the mental health reference team arrangement from the perspective of the professionals of the Psychosocial Care Center (CAPS). A qualitative research was carried out using the theoretical-methodological referential fourth generation evaluation. Data collection took place in 2011 and 2014 through field observations, semi-structured interviews and group data recycling with the professionals of CAPS II of Santa Catarina. In the data analysis was used thematic analysis. The results demonstrate that the conformation in reference teams facilitates an interdisciplinary and accountability of the professionals for health care. To support this arrangement are necessary regular team meetings, as well as, the articulation with the territory through the matrix support. The formation of a reference team facilitates the organization of the service, promoting the construction of more effective therapeutic projects.

El objetivo de este artículo es comprender la organización del arreglo equipo de referencia en salud mental en la perspectiva de los profesionales del Centro de Atención Psicosocial. Se realizó una investigación de abordaje cualitativo con la utilización del referencial teórico-metodológico de la evaluación de cuarta generación. La recolección de datos ocurrió en 2011 y 2014 a través de observaciones de campo, entrevistas semiestructuradas y grupo de reciclaje de datos con los profesionales del CAPS II de Santa Catarina. En el análisis de los datos se utilizó el Análisis Temático. Los resultados demuestran que la conformación en equipos de referencia facilita un modo de trabajo interdisciplinario y responsabilización de los profesionales por el cuidado en salud. Para la sustentación de ese arreglo son necesarios encuentros regulares en el espacio de las reuniones de equipo, así como, la articulación con el territorio a través del matriciamiento. La conformación en equipo de referencia facilita la organización del servicio promoviendo la construcción de proyectos terapéuticos singulares más efectivos.

Análise do posicionamento das entidades médicas: 2015-2016 / Positioning analysis of Medical Entities: 2015-2016

O objetivo deste artigo é o de relatar pesquisa que analisou o posicionamento das Entidades Médicas (EM) sobre política e sistema de saúde no Brasil em 2015 e 2016. Realizou-se o acompanhamento, processamento e classificação das notícias publicadas em três sites oficiais de EM, totalizando 648 publicações. A maior parte das publicações se encontrava no Conselho Federal de Medicina (CFM) e na Federação Brasileira dos Médicos (Fenam), sendo 44% em cada site. O Programa Mais Médicos e o Movimento Médico foram os temas mais frequentes nas publicações, os quais manifestaram oposição das entidades às políticas estabelecidas pelo governo federal antes do impeachment. Os resultados indicam que as EM defendem interesses corporativos, distanciando-se dos princípios e diretrizes da Reforma Sanitária Brasileira.(AU)

The objective of this paper is to report a research that analyzed the Medical Entities (EM) understanding on health policy and the health system in Brazil in 2015 and 2016. Monitoring, processing, and classification of news released in three official MS sites were carried out, totaling 648 subjects. Most of the publications were found in Conselho Federal de Medicina (CFM) and Federação Brasileira dos Médicos (Fenam), being 44% in each site. 'More Medical Program' and 'Medical Movement' were the most frequent themes in the publications, which expressed opposition of the entities to the policies established by the Federal Government before the impeachment. The results indicate that EM advocate corporate interests, deviating themselves from the principles and guidelines inherent to the Brazilian Health Reform.(AU)

Reunião de equipe: proposta de organização do processo de trabalho / Reunión de equipe: propuesta de organización del proceso de trabajo / Team meeting: proposal for the work process organization

Objective: The study aims to understand the perceptions of workers of a Psychosocial Care Center (CAPS) on staff meetings. Methods: Study of qualitative approach, using the methodological theoretical evaluation of the fourth generation. The data were collected in a CAPS in Santa Catarina in 2006, 2011 and 2014 through semi-structured interviews, field observations and data recycling groups. Results: The daily frequency of spaces of team meetings enables a process of interaction in which knowledge and information is shared, and the group democratically decides the necessary referrals and plan together the next actions taking co-responsibilities over safety in the work process. Conclusion: Team meetings are considered a strategic space for workers to organize the work process.

Objetivo: Conhecer a percepção dos trabalhadores de um Centro de Assistência Psicossocial (CAPS) sobre as reuniões de equipe. Métodos: Estudo de abordagem qualitativa, com a utilização do referencial teórico metodológico de avaliação da quarta geração. Os dados foram coletados em um CAPS de Santa Catarina no ano de 2006, 2011 e 2014 através de entrevistas semiestruturadas, das observações de campo e grupos de reciclagem de dados. Resultados: A frequência diária dos espaços das reuniões de equipe possibilita um processo de interação, no qual os saberes e as informações são compartilhadas, o grupo democraticamente decide os encaminhamentos necessários e planejam em conjunto as próximas ações assumindo corresponsabilidades com mais segurança no processo de trabalho. Conclusão: As reuniões de equipe são consideradas um espaço estratégico para os trabalhadores organizarem o processo de trabalho.

Objetivo: El estudio tiene como objetivo conocer la percepción de los trabajadores de un Centro de Atención Psicosocial (CAPS) sobre las reunion de equipe. Métodos: Estudio cualitativo, utilizando la evaluación teórica metodológica de la cuarta generación. Los datos fueron recolectados en un CAPS de Santa Catarina en 2006, 2011 y 2014 a través de entrevistas semiestructuradas, observaciones de campo y grupos de reciclaje datos. Resultados: La frecuencia diaria de los espacios de las reuniones del equipo permite un proceso de interacción en el que se comparte el conocimiento y la información, y que el grupo decida democráticamente las referencias necesarias y planificar conjuntamente las siguientes acciones que tienen corresponsabilidades sobre la seguridad en el proceso de trabajo. Conclusión: Reuniones de equipo se consideran un espacio estratégico para los trabajadores a organizarse el proceso de trabajo.

Seguro social de salud en China: principales reformas y desequilibrios / Social health insurance in China: principal reforms and inequalities

RESUMEN En este artículo se analiza el sistema de seguro social de salud de China, sus reformas y los principales desequilibrios sociales encontrados. A partir de diversos autores de referencia, es posible observar que las reformas rurales y urbanas siguen el mismo patrón: un sistema de gran tamaño que se fue reduciendo, para volver a expandirse en una forma relativamente rápida. Sin embargo, a pesar de las mejoras, persisten algunos problemas históricos de China, principalmente, la brecha rural-urbana y las desigualdades regionales. La falta de integración del trabajador que migra del campo a la ciudad también se reproduce fuertemente en el sistema de salud pública de China, siendo estos los principales desafíos que se presentan actualmente.

ABSTRACT This article analyzes the social health insurance system in China, its reforms and the principal social inequalities uncovered. Based in the work of a number of authors of reference, it is possible to observe that rural and urban reforms follow the same pattern: large systems that were gradually reduced and then again expanded relatively quickly. Improvements notwithstanding, some of China’s historical problems persist, especially the rural-urban gap and regional disparities. The lack of integration of workers that migrate from the country to the city is reproduced in the current Chinese public health system, constituting one of the primary challenges to be faced at present.

Los recursos humanos en salud según el nuevo modelo de atención en Ecuador / Human resources in health according to the new model of care in Ecuador

RESUMEN Objetivo Describir las estrategias implementadas por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP) para fortalecer la rectoría de los recursos humanos en salud y responder al nuevo modelo de atención, como parte del proceso de reforma durante el periodo 2012–2015. Métodos Se realizó una revisión documental sobre el desarrollo del recurso humano en salud antes y después de la reforma recabando información en fuentes primarias y secundarias. Resultados En el periodo de estudio, Ecuador generó un nuevo marco institucional y normativo para desarrollar recursos humanos en salud a fin de responder a los requisitos de un modelo de atención basado en la Atención Primaria en Salud (APS). El MSP consolidó su papel rector estableciendo alianzas estratégicas, aplicando métodos de planificación de los recursos humanos y realizando una inversión sin precedentes en la formación del personal sanitario, contrataciones e incrementos salariales. Estos elementos constituyen los ejes iniciales para la construcción de una política de recursos humanos en salud y una carrera sanitaria coherentes con los objetivos de la reforma. Conclusiones En el marco de la reforma realizada entre 2012 y 2015, el desarrollo del recurso humano en salud muestra logros importantes gracias al trabajo intersectorial realizado por el MSP. Entre dichos logros destacan el fortalecimiento de la rectoría, el desarrollo e implementación de normativa e instrumentos regulatorios, la creación de nuevos perfiles de profesionales, y el contrato de profesionales con el objetivo de implementar el Modelo de atención integral de salud (MAIS), lo cual contribuyó a resolver problemas arrastrados durante los años previos a la reforma.

ABSTRACT Objective Describe strategies implemented by Ecuador’s Ministry of Public Health (MPH) to strengthen human resources for health leadership and respond to the new model of care, as a part of the reform process in the period 2012–2015. Methods A documentary review was carried out of primary and secondary sources on development of human resources for health before and after the reform. Results In the study period, Ecuador developed a new institutional and regulatory framework for developing human resources for health to respond to the requirements of a model of care based on primary health care. The MPH consolidated its steering role by forging strategic partnerships, implementing human resources planning methods, and making an unprecedented investment in health worker training, hiring, and wage increases. These elements constitute the initial core for development of human resources for health policy and a health-services study program consistent with the reform’s objectives. Conclusions Within the framework of the reform carried out from 2012 to 2015, intersectoral work by the MPH has led to considerable achievements in development of human resources for health. Notable achievements include strengthening of the steering role, development and implementation of standards and regulatory instruments, creation of new professional profiles, and hiring of professionals to implement the comprehensive health care model, which helped to solve problems carried over from the years prior to the reform.

Vivências de trabalhadores da saúde em face da lógica neoliberal: um estudo da atenção básica na Colômbia e no Brasil / Health workers' experiences in dealing with the neoliberal logic: a study of primary care in Colombia and Brazil / Vivencias de trabajadores de salud frente a la lógica neoliberal: un estudio de la atención básica en Colombia y en Brasil

Resumo: A presente pesquisa visa a analisar as vivências de trabalhadores da atenção básica dos sistemas públicos de saúde da Colômbia e do Brasil, em face da lógica neoliberal. Esses dois casos ganham interesse de estudo por exemplificarem sistemas de saúde cujo surgimento se dá a partir de diretrizes opostas: o sistema colombiano, criado nas esferas governamentais com uma marcada influência privatista, e o sistema brasileiro, uma importante conquista dos movimentos sociais. Baseada no enfoque da Psicologia Social do Trabalho, esta pesquisa é de natureza qualitativa e de tipo empírico. Desenvolveu-se mediante entrevistas reflexivas em profundidade, com dois grupos de trabalhadores da atenção básica de nível assistencial e administrativo: um em Bucaramanga, Colômbia, e outro, em Campinas (São Paulo), Brasil. Para o processo de análise, elegeu-se utilizar a Análise de Conteúdo. A pesquisa revelou que, em ambos os países, as principais vivências dos profissionais da saúde estão relacionadas com as transformações introduzidas nas condições, relações e organização do trabalho. No contexto colombiano, identificamos as problemáticas centrais no processo de transição induzido pela reforma que constituiu seu atual sistema de saúde. Essas problemáticas traduzem-se na deterioração das relações com os usuários, bem como na configuração das equipes de trabalho, marcadas pelo contraste entre pessoas com diferentes vínculos empregatícios. Esta última condição também é observada no contexto brasileiro, como produto da terceirização, que parece ter se tornado um efetivo mecanismo para enfraquecer o Sistea Único de Saúde (SUS), facilitar seu desmonte e colocá-lo no mesmo caminho atualmente percorrido pelo sistema colombiano.

Abstract: The aim of this study was to analyze the experiences of primary healthcare workers in the public health systems in Colombia and Brazil in relation to the neoliberal logic. These two cases are relevant to public health research, as examples of health systems that emerged from opposing guidelines: the Colombian system was created at the government level with a marked private-sector influence, while the Brazilian system was an important conquest by social movements. Based on the Social Psychology of Work, this was a qualitative and empirical study. In-depth reflexive interviews were conducted with two groups of primary healthcare and administrative workers: one in Bucaramanga, Colombia, and the other in Campinas (São Paulo State), Brazil. Content analysis was used in the analytical process. According to the study, in both countries the main experiences of healthcare workers involve the changes in working conditions, relations, and organization. In the Colombian context, we identified the central problems in the transition induced by the reform that established the country's current health system. These problems are expressed in the deterioration of relations with health system users, as well as in the configuration of healthcare teams, marked by conflicting employment arrangements in the healthcare staff. The latter condition also appears in the Brazilian context, as a result of outsourcing, which appears to have become an effective mechanism for undermining the Brazilian Unified National Health System (SUS), facilitating its dismantlement and pointing it in the same direction as the Colombian system.

Resumen: La presente investigación tiene como objetivo analizar las vivencias de trabajadores de atención básica de los sistemas públicos de salud de Colombia y de Brasil, frente a la lógica neoliberal. Esos dos casos atraen el interés para su estudio por ejemplificar sistemas de salud cuyo surgimiento se da a partir de directrices opuestas: el sistema colombiano, creado en las esferas gubernamentales con una marcada influencia privatizadora, y el sistema brasileiro, una importante conquista de los movimientos sociales. Basada en el enfoque de la Psicología Social del Trabajo, esta investigación es de naturaleza cualitativa y de tipo empírico. Se desarrolló mediante entrevistas reflexivas en profundidad, con dos grupos de trabajadores de la atención básica en el nivel asistencial y administrativo: uno en Bucaramanga, Colombia, y otro, en Campinas (São Paulo), Brasil. Para el proceso de análisis, se eligió utilizar el análisis de contenido. La investigación reveló que, en ambos países, las principales vivencias de los profesionales de la salud están relacionadas con las transformaciones introducidas en las condiciones, relaciones y organización del trabajo. En el contexto colombiano, identificamos las problemáticas centrales en el proceso de transición, inducido por la reforma que constituyó su actual sistema de salud. Estas problemáticas se traducen en el deterioro de las relaciones con los usuarios, así como en la configuración de los equipos de trabajo, marcadas por el contraste entre personas con diferentes vínculos de empleo. Esta última condición también es observada en el contexto brasileño, como producto de la tercerización, que parece haberse convertido en un efectivo mecanismo para debilitar al Sistema Único de Salud (SUS), facilitar su desmantelamiento y situarlo en el mismo camino actualmente recorrido por el sistema colombiano.

Nuevos cambios, viejos esquemas: las políticas de salud en México y Colombia en los años 2000 / New changes, old systems: health policies in Mexico and Colombia in the 21st century / Novas mudanças, velhos esquemas: as políticas de saúde no México e na Colômbia nos anos 2000

Resumen: En años recientes se viene discutiendo la necesidad de incorporar modificaciones a los sistemas de salud en América Latina. Esta iniciativa, promovida nuevamente por el Banco Mundial como Universal Health Coverage (Cobertura Universal en Salud), se enfoca en las estrategias de protección contra riesgos financieros y en el acceso unificado a servicios y medicinas esenciales. A pesar de que las tendencias del Banco Mundial han sido incorporadas de diferentes formas en los países de la región, desde finales de los ochenta, también se han producido rupturas importantes en casos como los de Argentina, Brasil, Uruguay y Ecuador, quienes en momentos distintos han buscado implementar políticas y programas que enfatizan valores diferentes a los del mercado. Sin embargo, los cambios políticos, acaecidos recientemente con la crisis de los llamados gobiernos progresistas, han incidido para que la visión economicista de la salud vuelva con fuerza a las agendas públicas. Países de ingresos medios como México y Colombia se han caracterizado por implementar cambios inspirados en este modelo, en ambos casos distintos actores afines a este enfoque vienen impulsando la re-adecuación de los sistemas de salud a la perspectiva de los organismos financieros internacionales. Este trabajo plantea que estos cambios, promovidos como una alternativa "renovada" para responder a los problemas derivados de las transformaciones realizadas desde hace poco más de dos décadas, mantienen las bases del modelo neoliberal para la salud.

Abstract: Recent years have witnessed discussion on the need for changes in the health systems of Latin America. This initiative, spearheaded once again by the World Bank as Universal Health Coverage, focuses on strategies for protection against financial risks and unified access to essential services and medicines. Although the World Bank approaches have been incorporated in different ways by the region's countries since the 1980s, there have also been important breaks with this trend, for example in Argentina, Brazil, Uruguay, and Ecuador, which have sought at different times to implement policies and programs emphasizing non-market-driven values. Nevertheless, recent political changes with the crisis of the so-called progressive governments have meant that the market-driven view of health has reappeared insistently on the public agendas. Middle-income countries like Mexico and Colombia have implemented changes based on this model, and in both cases different stakeholders have pushed the readjustment of the health systems towards the perspective of the international financial agencies. The current study contends that these changes, promoted as a "renewed" alternative to respond to the problems resulting from the transformations, conducted for slightly more than twenty years, actually maintain the basis of the neoliberal model for health care.

Resumo: Nos últimos anos, vem se discutindo a necessidade de alterar os sistemas de saúde da América Latina. Mais uma vez desenvolvida pelo Banco Mundial a iniciativa conhecida como Universal Health Coverage (Cobertura Universal em Saúde) foca as estratégias de proteção contra os riscos financeiros e o acesso unificado à atenção à saúde e aos serviços básicos. Embora os conceitos do Banco Mundial tenham sido incorporados de maneiras diferentes conforme os países da região desde o final da década de oitenta, ocorreram importantes rupturas nos casos de Argentina, Brasil, Uruguai e Equador que, em épocas distintas procuraram implementar políticas e programas enfatizando valores diferentes do mercado. Entretanto, as recentes mudanças políticas, com a crise dos chamados governos progressistas, permitiram que a visão economicista da saúde voltasse com toda a força às agendas públicas. Países de renda média como México e Colômbia se destacaram por implementar mudanças inspiradas neste modelo, e em ambos os casos diversos atores vinculados a esta abordagem vêm impulsionando a readequação dos sistemas de saúde à orientação das entidades financeiras internacionais. Este trabalho sustenta que as mudanças divulgadas como sendo uma alternativa "renovada" para enfrentar os problemas gerados pelas transformações promovidas há pouco mais de duas décadas, mantêm as bases do modelo neoliberal para a saúde.

Trajetória das relações público-privadas no sistema de saúde da Colômbia de 1991 a 2015 / Public-private relations in the Colombian health system from 1991 to 2015 / Trayectoria de las relaciones público-privadas en el sistema de salud colombiano de 1991 a 2015

Resumo: O sistema de saúde da Colômbia representa um caso ilustrativo das reformas neoliberais na América Latina, caracterizado pela ampla participação do setor privado na administração dos recursos e na prestação de serviços de saúde. O sistema compreende um regime de benefícios para as pessoas com capacidade de pagamento e um pacote de serviços básicos com financiamento estatal para as pessoas pobres. A pesquisa teve por objetivo analisar os arranjos público-privados no sistema de saúde da Colômbia entre 1991 e 2015, abarcando as dimensões de asseguramento e financiamento. Realizou-se um estudo de caso que compreendeu revisão bibliográfica, análise documental e de dados secundários. Os resultados sugerem que a reforma de 1993 concebeu a saúde como um serviço público a ser provido pelos mercados. Houve mudanças no papel do Estado, que delegou funções da atenção à saúde ao setor privado mediante ações regulatórias e contratuais. A partir de 2000, reformas incrementais compreenderam mudanças instrumentais no sistema, e outras iniciativas buscaram expandir as responsabilidades do Estado na garantia do direito à saúde. Em termos de asseguramento, os principais avanços foram a expansão da cobertura do seguro e a igualação das cestas de benefícios entre regimes (ainda que tardios). Quanto ao financiamento, destacam-se as inequidades no gasto per capita entre regimes e a ineficiência da intermediação financeira. O caso colombiano evidencia limites na estruturação de sistemas de saúde com forte participação de mercados, contribuindo para a reflexão sobre os desafios da proteção social em saúde nos países da América Latina.

Abstract: The case of Colombia's health system exemplifies the neoliberal reforms conducted in Latin America, characterized by the private sector's broad participation in the administration of resources and provision of health services. The system includes a set of benefits for persons that can afford to pay and a package of basic services with state financing for poor persons. This study aimed to analyze the public-private arrangements in the Colombian health system from 1991 and 2015, including the dimensions of insurance and financing. A case study was performed that included a literature review and analysis of documents and secondary data. The results suggest that the 1993 reform conceived of health as a public service to be provided by the market. There were changes in the state's role, delegating health care functions to the private sector through regulatory and contractual measures. Beginning in 2000, incremental reforms included instrumental changes in the system, while other initiatives aimed to expand the state's responsibilities in guaranteeing the right to health. In terms of health insurance, the main advances were the expansion of insurance coverage and harmonization of baskets of benefits between different insurance systems (although late). As for financing, there are important inequities in per capita spending between the different insurance systems and inefficiency in the financial intermediation. The Colombian case underscores the limits of structuring health systems with heavy market participation, and the study contributes to the debate on the challenges for social protection in health in Latin American countries.

Resumen: El sistema de salud colombiano representa un caso ilustrativo de las reformas neoliberales en Latinoamérica, caracterizado por la amplia participación del sector privado en la administración de recursos y prestación de servicios de salud. El sistema comprende un régimen de beneficios para las personas con capacidad de pago y un paquete de servicios básicos con financiación estatal para las personas pobres. La investigación tuvo como objetivo analizar los acuerdos público-privados en el sistema de salud de Colombia entre 1991 y 2015, abarcando las dimensiones de aseguramiento y financiación. Se realizó un estudio de caso que abarcó la revisión bibliográfica, análisis documental y de datos secundarios. Los resultados sugieren que la reforma de 1993 concibió la salud como un servicio público que debía ser promovido por los mercados. Hubo cambios en el papel del Estado, que delegó funciones de la atención a la salud en el sector privado, mediante acciones regulatorias y contractuales. A partir del 2000, el creciente número reformas implicaron cambios instrumentales en el sistema, y otras iniciativas buscaron expandir las responsabilidades del Estado en la garantía del derecho a la salud. En términos de aseguramiento, los principales avances fueron la expansión de la cobertura del seguro y la igualación de las cestas de beneficios entre regímenes (aunque tardíos). En cuanto a la financiación, se destacan las inequidades en el gasto per cápita entre regímenes y la ineficiencia de la intermediación financiera. El caso colombiano evidencia límites en la estructuración de sistemas de salud con una fuerte participación de los mercados, contribuyendo a la reflexión sobre los desafíos de la protección social en salud en los países de Latinoamérica.

La reforma neoliberal de un sistema de salud: evidencia del caso mexicano / A health system's neoliberal reform: evidence from the Mexican case / Reforma neoliberal de um sistema de saúde: evidencia do caso mexicano

Resumen: Este trabajo aborda la conformación en los años recientes del sistema de salud en México. Se presenta un análisis desde la determinación social que condiciona su formulación actual, las consecuencias en las condiciones de vida y trabajo de la población, los ejes de la reforma técnico-legal que dieron pauta para su transformación. La permanencia de instituciones de seguridad social y la introducción de un modelo de aseguramiento individual, sus implicaciones y consecuencias observadas hoy día. Desde una perspectiva del derecho a la salud, se contrastan las acciones, recursos e intervenciones de ambos modelos de prestación de servicios, y se observa la relevancia del sistema de seguridad social sobre el Seguro Popular. Se concluye que las soluciones implantadas para reformar el sistema de salud no tienen los resultados postulados y, por el contrario, significan reducción de intervenciones, incremento de costos, disminución de capacidad instalada y de personal profesional para su operación, así, lejos de solucionar el problema, se incrementan las inequidades y no se resuelven las contradicciones estructurales. Existen nuevos desafíos para los sistemas de salud, donde es inevitable situar los análisis en un marco más amplio, y no sólo centrarse en la operación funcional, administrativa y financiera de los sistemas de salud en nuestros países.

Abstract: This study addressed the shaping of Mexico's health system in recent years, with an analysis of the social determination conditioning the system's current formulation, the consequences for the population's living and working conditions, and the technical and legal reform measures that shaped the system's transformation. The article then analyzes the survival of social security institutions and the introduction of an individual insurance model and its current implications and consequences. From the perspective of the right to health, the article compares the measures, resources, and interventions in both health care models and highlights the relevance of the social security system for Popular Insurance. The article concludes that the measures implemented to reform the Mexican health system have failed to achieve the intended results; on the contrary, they have led to a reduction in interventions, rising costs, and a decrease in the installed capacity and professional personnel for the system's operation, thus falling far short of solving the problem, rather aggravating the inequities without solving the system's structural contradictions. Health systems face new challenges, inevitably requiring that the analyses be situated in a broader framework rather than merely focusing on the functional, administrative, and financial operation of the systems in the respective countries.

Resumo: Este trabalho aborda a conformação, nos últimos anos, do sistema de saúde no México. Apresenta uma análise a partir da determinação social que condiciona a sua formulação atual, as consequências sobre as condições de vida e de trabalho da população, as diretrizes da reforma técnico-legal que embasaram a sua transformação. A permanência de instituições de seguridade social e a introdução de um modelo de plano de seguro individual, suas implicações e consequências observadas hoje. Desde a perspectiva do direito à saúde, comparam-se as ações, recursos e intervenções de ambos os modelos de prestação de serviços, e se examina a relevância do sistema de seguridade social com relação ao Seguro Popular. A conclusão é que as soluções implementadas para reformar o sistema de saúde não alcançaram os resultados pretendidos e, ao contrário, redundaram em redução de atos médicos, aumento dos custos, diminuição da capacidade instalada e do número de profissionais para a sua operação. Dessa forma, longe de solucionar o problema, aumentaram as desigualdades e não foram resolvidas as contradições estruturais. Existem novos desafios para os sistemas de saúde, para os quais é inevitável situar as análises em um marco mais amplo, e não apenas focando a operação funcional, administrativa e financeira dos sistemas de saúde em nossos países.

La reforma a la salud pendiente en Chile: reflexiones en torno a una propuesta de transformación del sistema / The pending health reform in Chile: reflections on a proposal to transform the system / A inacabada reforma da saúde no Chile: reflexões sobre proposta de transformação do sistema

RESUMEN Chile mantiene un sistema de salud segmentado por riesgos e ingresos. Una Comisión Presidencial encargada en 2014 planteó dos escenarios para el sistema de salud según el horizonte de tiempo en que se esperaban sus resultados. Para el largo plazo propuso una visión hacia dónde debiera dirigirse el sistema de salud chileno, conviniendo en un seguro público único. En lo inmediato, propuso una transición que consistía en regular a las instituciones de salud previsional para que funcionaran bajo reglas y principios de seguridad social. Los planteamientos centrales se sustentaron en evidencia internacional de sistemas que han alcanzado éxito en ofrecer acceso y cobertura universal de salud a sus habitantes, mediante las transformaciones y regulaciones apropiadas. El análisis realizado por la Comisión implicó la inauguración de un nuevo paradigma para las políticas de salud en Chile. Uno que señala que la estrategia utilizada hasta ese momento, de promover mayor competencia y libertad de elección en mercados de seguros de salud, no ha dado resultados, y que para avanzar hacia el acceso equitativo a la salud es necesario poner en el centro el derecho a la salud y los principios de solidaridad y equidad, así como valorar el avance en el mundo, reconociendo que el esquema chileno se aleja de las mejores prácticas en cuanto a diseño de los sistemas de salud. La propuesta no se ha implementado aún, y será necesario plantear una implementación acelerada de la visión de largo plazo. La experiencia es relevante para otros países de la Región de las Américas que discuten los problemas de la segmentación en salud.(AU)

ABSTRACT Chile maintains a health system segmented by risks and income. A Presidential Commission convened in 2014 presented two scenarios for its health system in accordance with a timeline of expected results. For the long term, it proposed a vision for the direction of the Chilean health system that would converge in a single public insurance. For the short term, it proposed a transition that consisted of regulating pension health institutions to function under social security rules and principles. The central approaches were based on international evidence of systems that have achieved success in offering universal health access and coverage to the population, through appropriate transformations and regulations. The analysis carried out by the Commission signaled the beginning of a new paradigm for health policies in Chile. This points out that the strategy used previously—to promote greater competition and freedom of choice in health insurance markets—has not yielded results, and that in order to advance towards equitable access to health it is necessary to focus on the right to health and the principles of solidarity and equity, as well as assessing progress in the world, recognizing that the Chilean scheme moves away from the best practices in terms of the design of health systems. The proposal has not been implemented yet, and it will be necessary to propose an accelerated implementation plan for its longterm vision. Chile's experience is relevant for other countries in the Region of the Americas that discuss the problems of health segmentation.(AU)

RESUMO O Chile mantém um sistema de saúde segmentado por riscos e renda. Uma Comissão Presidencial delegada em 2014 propôs dois cenários para o sistema de saúde de acordo com o horizonte temporal em que seus resultados eram esperados. Para o longo prazo, foi indicadauma visão de onde o sistema de saúde chileno deveria chegar, concordando com um único seguro de saúde público. De forma imediata, foi recomendada uma transição que consiste em regular as instituições de seguro de saúde para funcionar de acordo com as regras e princípios de seguridade social. As abordagens centrais foram baseadas em evidências internacionais de sistemas que alcançaram sucesso em oferecer acesso e cobertura de saúde universal aos seus habitantes, através de transformações e regulamentos adequados. A análise realizada pela Comissão envolveu a inauguração de um novo paradigma para as políticas de saúde no Chile. Uma sinalização foi sobre a estratégia utilizada até esse momento, de promover uma maior concorrência e liberdade de escolha nos mercados de seguros de saúde, não tem produzido resultados, e que, para avançar ao acesso equitativo à saúde, é necessário colocar no centro da estratégia o direito à saúde e os princípios de solidariedade e equidade, bem como avaliar o progresso no mundo, reconhecendo que o esquema chileno se afasta das melhores práticas em termos de projetar sistemas de saúde. A proposta não foi implementada até o momento, e será necessário propor uma implementação acelerada da visão de longo prazo. A experiência é relevante para outros países da Região das Américas que discutem os problemas de segmentação da saúde.(AU)

Porque não instituir copagamento no Sistema Único de Saúde: efeitos nocivos para o acesso a serviços e a saúde dos cidadãos / Why it is a bad idea to implement copayments in the Unified Health System: harmful effects on access to care and people's health

RESUMO Em tempos de recessão econômica, copagamento é medida aventada para controlar a demanda e reduzir gastos em saúde. O artigo sintetiza pesquisas sobre os efeitos do copagamento. Os resultados evidenciam efeitos deletérios importantes: redução do acesso a medidas de promoção e prevenção, piora na adesão ao tratamento, renúncia ou postergação do uso de serviços, em especial por idosos, doentes crônicos e pessoas de baixa renda, gastos administrativos adicionais, e aumento das desigualdades sociais. Os supostos resultados de eficiência não são comprovados, pelo contrário, os pacientes abdicam de serviços necessários e renunciam à atenção em tempo oportuno, elevando custos assistenciais.

ABSTRACT In times of economic recession, copayments are one measure put forward to control demand and reducing public expenditures. The article aims to review the research on the effects of copayments. The results show prominent adverse effects: reduced access to health promotion and prevention services, impaired medication adherence, waiving or postponing health services utilization, particularly reducing access for elderly and chronically ill, additional administrative expenditures and increasing social inequalities in financing and access. Evidence of the assumed efficiency gains is lacking; increasing healthcare costs rather tend to prevent patients from taking out needed services at all or in time.

El acuerdo nacional como espacio de consenso para la definición de los objetivos de la reforma de salud y establecer políticas de salud en el Perú / The national agreement as a space of consensus for defining the objectives of health care reform and establishing Peruvian health policies

RESUMEN Luego de varios meses de arduas deliberaciones, el Acuerdo Nacional, el espacio de concertación de políticas de más alto nivel en el Perú, aprobó un documento denominado "Los objetivos de la reforma de salud". En el presente artículo se reseña el trabajo realizado y el producto alcanzado por consenso, que incluye como prioridades, entre otras, el fortalecimiento del SIS (Seguro Integral de Salud) como seguro público, la implementación de una política de inversiones multianual, el fortalecimiento de la protección de los derechos en salud, el reforzamiento de la atención primaria de salud y el mejoramiento del acceso a medicamentos seguros y eficaces. El resultado es el de un acuerdo que otorga trascendencia a un proceso que tiene el carácter de política de estado y define el marco dentro del cual se deben desarrollar las políticas de salud en el Perú para los siguientes años.

ABSTRACT After several months of arduous deliberations, the National Agreement, a policy coordination forum highest level in Peru, approved a document entitled "The objectives of health care reform." In this article it review the work done and the product reached by consensus, which includes as priorities, among others, strengthening of SIS like public insurance, implementation of a policy of multi-year investment, strengthening the protection of health rights outlined, strengthening the primary health care and improving access to safe and effective medicines. The effect is an agreement that gives significance to a process that has the character of state policy and defines the framework within which they must develop health policies in the following years.

O Banco Mundial e o Sistema Único de Saúde brasileiro no início do século XXI / The World Bank and the Brazilian National Health System in the beginning of the 21st century

Este ensaio tem o objetivo de atualizar as discussões sobre a perspectiva política e o papel desempenhado pelo Banco Mundial na elaboração de políticas públicas de saúde no Brasil, procurando identificar continuidades e mudanças no modo de agir dessa instituição e sugerir hipóteses sobre as estratégias de ação neste início de século. Para isso, analisam-se dois documentos, um de 2007 e outro de 2013, publicados por essa instituição, e levantam-se dados sobre projetos financiados pelo Banco no período de 2000 a 2015 no Brasil, com destaque para o setor de saúde. Conclui-se que os mecanismos tradicionais de intervenção não se alteraram em relação aos utilizados nas décadas de 1980 e 1990, tampouco mudaram os princípios orientadores: o que se observa é um deslocamento das ações do Banco da esfera nacional para as esferas estadual e municipal. Aponta-se a necessidade de estudos específicos dos contratos firmados entre o Banco e os governos subnacionais, uma vez que o modelo federativo brasileiro e o próprio sistema nacional de saúde permitem implementar mecanismos de gestão descentralizados que podem alterar a configuração do Sistema Único de Saúde.

This essay has the aim of updating discussions on the political perspective and the role played by the World Bank in the development of public health policies in Brazil, seeking to identify continuities and changes in the way this institution acts and suggest hypotheses about action strategies in this new century. To do this, we analyzed a 2007 and a 2013 document published by that institution, and gather data on projects funded by the World Bank from 2000 to 2015 in Brazil, with emphasis on the healthcare industry. We concluded that the traditional mechanisms of action have not changed from those used in the 1980s and 1990s, as well as the guiding principles; what we observed is that the World Bank's actions have shifted from the national level to the state and municipal level. We indicate the need for specific studies of the agreements between the Bank and subnational governments, since the Brazilian federative model and the national health system itself allow implementing decentralized management mechanisms that can alter the setting of the Unified Health System.